"수진자조회제도는 보험자가 수행할 당연한 권리"
"수진자조회제도는 보험자가 수행할 당연한 권리"
  • 강은희 기자
  • 승인 2011.09.21 21:24
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[메디소비자뉴스=강은희 기자] 공단의 수진자 조회제도가 보건복지부의 구체적인 위임이 없어 위법하고, 광범위한 범위의 수진자 조회로 인해 사생활 침해 가능성이 농후하다는 대한의사협회의 문제제기에 대해 건보공단이 보험자가 수행할 당연한 권리라며 반박하고 나섰다.

국민건강보험공단은 대한의사협회 산하 의료정책연구소가 최근 발간한 ‘수진자 조회제도의 문제점 및 개선방안’이라는 제목의 보고서에 대해 “일반 상거래에 있어서도 대금을 지급함에 있어서는 물건에 대한 검수를 하는 것이 기본”이라며 “하물며 국민이 조성한 건강보험재정을 요양기관에 급여비용으로 지급하면서 수급자가 급여를 제대로 받았는지를 확인하는 것은 법 이전에 보험자가 수행해야 할 당연한 권리이자 책무”라고 주장했다.

건보공단에 따르면 특히 병의원 등 요양기관에서는 진료일수 부풀리기, 사망자 및 해외출국자에 대한 진료, 비급여 수술후 수술비를 다시 공단에청구하는 등 다양한 방법으로 부당 허위청구를 하고 있으며 2006년 이후 공단에서 수진자 조회 등을 통해 적발해 환수한금액만 2600억원에 달하고 있는 실정이다.

실제로 창원소재 한 의원은 2009년 7월부터 지난해 12월 31일까지 18개월간 유방양성종양 적출술을 생검용으로 허가된 맘모툼장비를 이용해 수술하고 환자에게 비급여로 건당 49만~150만원을 부담시킨뒤, 다시 건보공단에 유방양성종양적출술로 부당청구하는 등 같은 수법으로 567건 1억1000만원을 불법 착복한 것으로 확인됐다.

공단의 수진자 조회제도는 국민건강보험법 제52조(부당이득의 징수)의 부당이득금 징수권한을 위한 조사업무 일환으로 이뤄지는 것으로, 이와 관련해 법제처는 부당이득 확인을 위한 공단의 현지 확인 업무는 보험급여 관리업무 수행의 일환으로서 가능하며, 법 제52조에 근거한 것이라고 해석한 바 있다는 게 건보공단의 설명이다.

공단은 법원 또한 관련 판결(서울행정법원 2004. 8. 5. 선고 2004구합1094 판결)을 통해 요양급여 비용의 부당 청구 사실을 독자적으로 조사하여 환수 여부를 결정할 수 있다는 점을 명확히 하고 있다고 주장했다.

건보공단은 또 의료연구소는 정신과와 부인과 환자를 포함한 광범위한 범위의 수진자조회로 인하여 수진자의 사생활 비밀이 침해된다고 지적하고 있으나, 공단은 가입자 사생활의 비밀 침해를 최소화하기 위해 진료내역 통보시 산부인과, 정신과 등의 특수상병(5602개)을 제외하고 있다고 밝혔다.

이와 더불어 진료지표나 데이터마이닝을 활용하여 부당청구 개연성이 높은 청구 건을 그 대상으로 하고 있고, 통보 건은 지난 2010년 진료건수 12억5000건 중 600만건으로 전체의 0.49%에 불과하다고 덧붙였다.

건보공단은 “그간의 판례 및 법제처 유권해석으로도 정당하게 인정되고 있는 공단의 부당허위청구에 대한 적정한 조사에 대해 연구소가 충분한 법률이나 판례검토 없이 모르고 문제를 제기했다면, 그간 의료정책연구소에서 발표한 각종 연구 자료의 신뢰성에 의문을 제기할 수밖에 없다”면서 “수신자 조회제도가 법에 의한 공단의 정당한 징수권한 임을 알고도 문제를 제기했다면 공단의 조사업무를 무력화시켜 앞으로도 계속 부당청구를 자행하겠다는 의도로 밖에 볼 수 없다”며 의구심을 나타냈다.

아울러 건보공단은 “의료정책연구소는 우수한 의료서비스를 원하는 국민의 열망에 부응하기 위해 연구소 본연의 연구기능을 잘 수행해 건강보험제도발전을 위한 동반자적 관계로 거듭나야 한다”고 촉구했다.


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